همکاری_درمانگاه قرآن و عترت
فرم همکاری

تذکر: پر کردن اطلاعات ستاره دار الزامی می باشد.

لطفاً با صداقت به سوالات زیر پاسخ دهید.

1- مشخصات فردی

نام *:

نام خانوادگی *:

نام پدر *:

شماره شناسنامه *:

کد ملی *:

تاریخ تولد *:

محل تولد *:

وضعیت تاهل *:

تعداد افراد تحت تکفل:

مجرد متاهل

2- تحصیلات

میزان تحصیلات *:

3- نظام وظیفه

وضعیت نظام وظیفه *:

پایان خدمت معافیت هیچکدام

4- سوابق کاری مورد تایید سازمان تامین اجتماعی

الف- محل کار:

ب- شغل قبلی:

علت کناره گیری از کار قبلی:

استعفاء پایان قرارداد اخراج

5- شغل درخواستی:

نوع شغل درخواستی*:

میزان حقوق درخواستی:

ریال

6- وضعیت جسمانی *:

سالم بیمار

نوع بیماری:

7- سابقه کیفری *:

خیر بله

8- آدرس محل سکونت:

الف_ محل سکونت فعلی *:

ب_ محل سکونت دو سال قبل:

9- شماره تماس و پست الکترونیکی

تلفن ثابت *:

تلفن همراه *:

پست الکترونیکی:*:

10- مشخصات دو نفر معرف که شما را می شناسند و مطالب بالا را گواهی و تایید می نمایند، آدرس و تلفن محل کار آنان را ذکر نمایید.

معرف اول *:

معرف دوم*:

پیام ها ی درمانگاه: